本研究旨在评估肠内营养联合益生茵在肠道围手术期的应用价值。
1、资料与方法
1.1一般资料
回顾本科住院的肠道手术患者91例，根据不同治疗组理念的不同，将其分为传统开腹组和腹腔镜微创组下的免疫微生态组和传治疗组。其中开腹对照组n=25，开腹实验组n=21，腔镜对照组n=27，腔镜实验组n=18。两组患者均排除严重基础疾病慢性病等。且两组患者性别、年龄、术前营养状态差异无统计学意义(P0.05)。
1.2方法
开腹腔镜两组实验组围手术期准备采用的是传统围手术期准备+免疫微生态营养支持方案：
术前前3天第一天使用肠内营养制剂ml口服，术前第二第三天每天使用ml口服。同时加用整肠生+金双歧。其中整肠生0.59一日三次口服，金双歧29一日三次口服。于术前准备如下：术前晚口服聚乙二醇电解质散剂，术前常规禁食水8小时，胃肠减压，术前30min预防性应用抗生素，备血。术后实验组营养支持方案：手术当日给予肠外营养支持(机体正常需要能量的1/2)，术后第一天起开始给予肠内营养液ml+ml生理盐水混合制剂，肠内营养输液泵控制流速为25ml/h。术后第二天给予肠内营养液ml，肠内营养输液泵控制流速为50ral/h术后第三天给予肠内营养液ml，肠内营养输液泵控制流速为75ml/h(注意输入体内的营养液的温度保持在37度左右)。术后至术后第3天每天能量不足的部分由肠外营养补足。术后第一天开始启动EN的同时，加用整肠生十金双歧。其中整肠生0.59一日三次口服，金双歧29一日三次口服。饮食从流食、半流食、普食逐渐过渡。
开腹腔镜两组实验组围手术期准备采用的是传统术前准备+传统静脉营养支持方案：对照组术前3天开始流食，术前晚口服聚乙二醇电解质散剂，禁食水8小时，胃肠减压，术前30rain预防性应用抗生素，备血。术后采用PN支持方案，术后当日给予静脉全肠外营养(“全合一”肠外营养制剂)至肛门排气日停止，无口服益生菌。术后胃肠道功能恢复后开始饮水一流食一半流食一普食。
1.3观察指标
(1)实验室检测
分别比较开腹及腔镜两组下的实验组和对照组的免疫学指标即术前和术后第1、3、5天的白细胞总数、中性粒细胞百分比，淋巴细胞计数。营养指标：即术前和术后第1、3、5天的血清白蛋白，谷丙转氨酶，谷草转氨酶。肠道菌群数量：术后首次排便时粪检。
(2)临床一般症状和并发症的观察观察项目：①术后首次排气或排便时间②腹泻的发生③术后并发症：切口感染，吻合口瘘。
1.4统计学方法
数据处理使用SPSS20.0软件，术前术后免疫指标、营养指标、其他临床指标等用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验。术后并发症采用卡方检验比较组间差别。P0.05有统计学意义。
2、结果
2.1免疫指标
术前开腹及腔镜两组下的实验组和对照组的白细胞总数，中性粒细胞百分比，淋巴细胞水平差异均无统计学意义(P0.05)；术后第1、3、5天实验组和对照组患者白细胞水平均升高，组间比较对照组比实验组升高的多，差异有统计学意义(P0.05)。术后第5天其两组的WBC水平均下降，且实验组下降幅度更大于对照组(P0.05)。中性粒细胞百分比和淋巴细胞计数在各个时段均无显著差异。(见表1表2)
2.2营养指标
术前开腹及腔镜两组下的实验组和对照组的血清白蛋白，肝功能水平差异无统计学意义(P0.05)；术后第1、3、5天实验组和对照组患者血清白蛋白水平均降低，组间比较对照组比实验组降低的多，差异有统计学意义(P0.05)。术后第1、3、5天实验组和对照组患者肝功能指标均升高，组间比较对照组比实验组升高的多，差异有统计学意义(P0.05)。(见表3表4)
2.3肠道菌群指标
术后开腹及腔镜两组下的实验组和对照组的肠道菌群失调均有发生，实验组的菌群失调少于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。(见表5)
2.4临床观察结果
开腹及腔镜两组下的实验组肛门排气排便时间、术后住院时间均比对照组提前，两组间比较差异有显著性(P0.05)。实验组腹泻发生率较对照组降低，差异有统计学意义(P0.05)。对照组且实验组营养费用较对照组水平减少明显差异有统计学意义(P0.05)。术后并发症情况两组均无吻合口漏等严重并发症，无明显差异(P0.05)。(见表5表6)
3、讨论
影响肠道术期患者预后的因素有很多，例如禁食、制酸剂及抗生素等许多因素，均可破坏肠道微生态的稳定。由此可以引发一些列问题，其中比较常见的为肠道定植菌菌群失调所引发的细菌易位及肠源性感染。肠道屏障功能共由4部分组成：肠黏膜上皮细胞、细胞间紧密连接与菌膜构成的机械屏障；肠道长驻菌与宿主微空间结构形成的相互依赖、相互作用的微生态屏障；由胃肠道分泌的胃酸、胆汁、各种消化酶、溶菌酶、黏多糖、糖蛋白和糖脂等化学物质构成的化学屏障和肠相关淋巴组织及其免疫活性产物构成的免疫屏障。即机械、化学、免疫、生物这4个部分。其中任何一部分受损，都可以导致毒素细菌的易位。而这其中生物屏障这部分只能由外源性益生菌经口补充。所以在肠道围手术期预防并发症的发生这一环节，口服益生菌有其不可替代的地位。
针对于肠道的生物屏障功能，益生菌的具体作用概括如下：
加强粘膜屏障：肠道菌群和肠道粘膜共同构成一道保护屏障，阻止细菌、病毒和食物抗原的进入。益生菌是肠道正常菌群的优势菌群，与肠道粘膜紧密结合构成肠道的生物屏障，抑制条件致病菌的过度生长及外来致病菌的入侵，从而维持肠道微生态平衡。
抗菌效应：经大量研究证实，益生菌可通过多种机制抑制肠道内常规有机体或潜在病原体的生长，包括降低肠腔内的PH，分泌益菌素、抑制细菌粘附与肠上皮细胞，减少肠腔内细菌易位等。
影响免疫系统：益生菌及其代谢产物能诱导产生干扰素，增加细胞分裂素，活化免疫细胞，促进免疫球蛋白的产生，提高机体免疫力。
本研究的开腹及腹腔镜两个组下面的实验组术后1、3、5天的白细胞总数明显低于对照组，且5天基本会恢复术前正常指标。从而表明术前+术后的免疫微生态营养可有效降低肠源性感染的风险。
抗肿瘤作用：益生菌通过抑制将前致癌物转化为活性致癌物的细菌生长，直接抑制肿瘤的生长，或通过使结肠癌硝基还原酶、β2葡萄糖苷酸酶活性降低等方式抑制肿瘤的发生。
相较于益生菌独有的生物屏障，肠内营养仅可以改善其余的机械、化学和免疫屏障。Bengmark于年提出了生态免疫营养的概念，将二者结合起来，一方面使肠内营养的碳水化合物、谷氨酰胺，精氨酸、w一3脂肪酸、RNA和氨基酸在小肠吸收另一方面使肠道益生菌达到结肠。发挥其独有的生物屏障作用。肠内免疫营养及益生菌的主要作用位置不同，二者对于肠道屏障的保护起到了一加一大于二的作用，二者缺一不可。另外，益生菌对肠道菌群的作用概括如下：
(1)益生菌的定植拮抗作用
益生菌粘附在微绒毛的刷状缘和粘膜层，从而不受肠蠕动的影响，这是最基本的条件。且各个益生菌的粘附方式不同。
(2)抑制病原菌的作用
肠内的各种益生菌可以产生多种代谢产物，如乙酸、乳酸等酸性物质；亲脂分子、过氧化氢等，这些物质通常具有对肠道内的大肠埃希菌、沙门菌、链球菌等的杀菌或抑菌等作用。
(3)营养功能
益生菌产生的半乳糖苷酶等酶类可帮助分解上消化道未被充分水解吸收的营养物质，有助于宿主的进一步吸收和利用。嗍近年来，许多研究发现肠道菌群与各种疾病有相关性。例如：心脑血管疾病、肥胖、糖尿病、营养不良、炎症性肠病、胃肠道癌症、肠易激综合征、肝硬化、慢性肾病、抗生素相关性腹泻等。肠道菌群失衡分为三度：(1)一度失衡，只能从细菌定量发现菌群变化，往往没有临床表现，可逆。(2)二度失衡，常表现为慢性肠炎或慢性痢疾。(3)三度失衡，即临床意义的二重感染。肠道原籍细菌大部分被抑制，少数菌过度繁殖。此多与抗生素相关性腹泻有关。国内外大量研究表明，使用益生菌能有效降低抗生素相关性腹泻的发病率，目前治疗的益生菌主要有：双歧杆菌、乳酸杆菌、酵母菌、链球菌、肠球菌、芽孢杆菌等。
本研究的患者术后的腹泻及菌群失调的发生率上，对照组明显高于实验组，经分析，差异有统计学意义。这说明，在肠道术后常规预防使用益生菌，很大程度上逆转了临床症状不明显或尚未表现出来的一度和二度的肠道菌群失调，有利于腹泻及菌群失调等并发症的预防。
通过本实验还表明，免疫微生态营养可以改善肝功能。两个实验组的ALT及AST水平升高均低于对照组，差异有统计学意义，且术后第5天基本恢复同术前。这提示免疫微生态对肝功能恢复有积极意义。在临床研究中也证实，NAFLD患者口服3个月复合益生菌VSL#3后，不仅血清转氨酶水平显著下降，血清TNF—a和脂质过氧化终产物亦有降低。长双歧杆菌可以降低NAFLD患者的TNF—a、CRP、AST和血清内毒素水平。保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌联合使用可以显著改善NAFLD患者ALT、AST和GGT水平。双歧杆菌三联活菌胶囊也被证实可以降低患者ALT及Y_GT。结合本实验的临床证据，免疫微生态不仅对于NAFLD患者可降低患者肝功能的损害，且对于各种肠道患者的术后肝功能的恢复也有利。
综上，本研究的结果表明，在肠道围手术期的处理上，肠内营养联合益生茵即免疫微生态的临床干预关系到患者的预后及并发症的发生。它可以整体缩短患者住院时间，减少花费，控制感染，腹泻等不良并发症的发生，促进术后肝脏功能的恢复。且此项干预手段并不需要更多的人力及物力成本，无繁琐手段，医院开展和普及，从而最大限度使患者受益。
正如表6所示：开腹及腹腔镜组的术后肛门排气排便时间、首次进食流质时间及术后住院时间实验组均比对照组提前。两组间比较差异有统计学意义(P0.05)。
原作者：王智伟，崔君鹏，刘宝林
原作者单位：中国医院胆道血管外科
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